***年8月25日11时9分许，******************，******毒和窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失***.13万元。

依据《******全生产法》《************理条例》（******院令第***号）《************理实施办法》（******府令第***号）的规定，******公署同意，******************司8·25******中毒和窒息事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组认真贯彻落实自治区领导、******、行署主要领导批示精神，******严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过的原则，通过现场勘察、资料调阅、问询谈话、技术分析、检验检测、******等方式，查清了事故发生经过、事故原因、人员伤亡情况，******以及事故相关单位和人员的责任，提出了对有关责任单位、************议和事故防范整改措施。

经调查认定，******************司8·25******中毒和窒息事故（以下简称8·25事故），******************备、******毒窒息，******************全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.******设单位。******局：************门，***年3******立,******中央关于三农、******、************委、******************工作要求，************对三农、******、******中统一领导。

2.******设单位。************：******************门，***年7************，***年1************，主要职责加强环境治理和对生态保护的指导、协调、监督，加强落实国家和自治区污染减排目标、环境监测的职责。

3.项目总承包方。******************司：************************司，独立法人机构。资产构成为国有资产***%；***年10月29日成立；******地：新疆阿克苏地区阿瓦提县XX路XX号XX楼XX室；******信用代码***XXXXXXXXXQ；法定代表人：孙某某；******（新）JZ ******字〔***〕00XX83，有效期至***年11月15日。

4.******分包方。******************司：***年5月9日成立；******地：新疆阿克苏地区阿克苏市XX街道XX社区XX号XX小区XX栋XX层XX商铺；******信用代码***XXXXXXXXX9N；法定代表人：竹某某；************:******不分等级；证书编号D3XXXX07，有效期至***年5月4日；******编号（新）JZ ******字〔***〕00XX82，有效期至***年6月14日。

5.项目监理单位。中轩（重庆）************司：***年6月1日成立；******地：重庆市XX县XX街道XX城XX区XX栋XX；******信用代码***XXXXXXXX35H；法定代表人：陈某某；************:******公用工程监理乙级；证书编号E***XXXX37，有效期至***年2月26日。

6.******计单位。************司：***年12月1日成立；******地：成都市XX区XX大街XX号XX幢XX单元XX层XX号；******信用代码***XXXXXXXXXX4P；法定代表人：任某某；************:******计专项乙级、建筑行业（建筑工程）乙级、******行业乙级；证书编号A25XXXXXX24；有效期至***年7月31日。

（二）事故发生项目基本情况

1.项目立项及批准情况

***年9月，************************网项目。***年1月，因机构改革，******************，单位独立账户被注销，无法作为一级预算单位申报项目，************设方的请示，后经批准，************局。

***年3月初，******局重新申报了此项目。

***年3月11日，************《************网项目立项的批复》（瓦发改发〔***〕23号）立项，项目总投资***万元（扶贫一般债券资金***万元，******府配套***万元）。

***年5月，************司完成了《******************究报告》******计。

***年8月4日，************《******************究报告的批复》（瓦发改批〔***〕17号）。

2.合同签订情况

***年6月20日，************府开展招投标工作。

***年8月2日，项目（2个标段）的施工总承包单位、************************轩（重庆）******************标。

***年8月4日，************************司签订了《******工程施工合同》。

***年8月4日，************轩（重庆）************司签订了《************托监理合同》。

***年8月4日，************************************司签订了《************分包合同》。

3.******设情况

******设内容：******DN******************米，DN******************米，DN***（HDPE）***************米，DN***（PVC）***************米。该项目共分2个标段，第1标段位于阿瓦提县三河镇辖区，******、******、******等3******************网，************；第2标段位于阿瓦提县拜什艾日克镇辖区，******（******三组JA15号检查井）、******、******、******、******等5******。合同工期为***年8月4日至***年11月1日。

项目于***年8月5******设，受疫情影响，******设时断时续，未能按照合同工期完成施工。***年3月5日，******设，***年8月10日前后基本完工，******位收尾等待竣工验收。该项目于***年9月至***年12月因疫情原因停工，***年4月才开始复工。截止8·25事故发生时，虽然该项目的监理合同期限已过期（合同期限为***年8月4日至***年11月1日），但双方默认项目施工未竣工验收前，签订的监理合同仍然有效，************排监理人员在施工项目现场履行监理职责。

（三）事故发生经过

***年8月25日9时30分许，************************排临时工亚某某带领员工卡某某、帕某某、艾某某3************网二标段项目（******JA15号检查井）******道切割作业。

10时45分许，抽完井内积水后，************道上开槽口，艾某某攀援麻绳下到井底，******道进行切割，刚切开个缝，管道里面就有污水涌出，无法继续作业，便攀援到井外，再次进行抽水作业。

10时55分许，井内污水抽完后，******道，刚弯下腰准备继续作业，就感到身体不适、******眩晕，随即通知井外帕某某、卡某某拉其上去。

11时8分许，帕某某进入井内进行切割作业，约3分钟左右，************，******眩晕，随即艾某某、卡某某让其抓住绳索往上拉升，刚拉起50厘米左右，帕某某就松开绳索掉落井底。卡某某见状立即下井施救，艾某某跑去路边找人帮忙，等路人吐某某、加某某赶到井边时，发现井里2******于昏迷状态。加某某立刻拨打***报警求助。不久王某某回到现场，******排艾某某电话联系亚某某带木梯快速赶来，随后王某某也进入井里施救，当艾某某打完电话返回井口时，发现王某某也昏倒在井底。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

******成3人死亡。事故调查组依据《******标准》（GB***-***）等标准和规定，核定事故直接经济损失约***.13万元。

1.帕某，男，维吾尔族，******号：***xxxxxxxx***，户籍地：阿瓦提县拜什艾日克镇xxxx，系死者。工作单位：************************人员。

2.卡某，男，维吾尔族，******号：***xxxxxxxx***，户籍地：阿瓦提县阿瓦提镇xxxx，系死者。工作单位：************************人员。

3.王某，男，汉族，******号：***xxxxxxxx***，户籍地：四川省西充县祥龙乡xxxx，系死者。工作单位：工作单位：******************司班组长。

二、******置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

***年8月25日11时10分07秒，*********************心接到群众加某某报警称：************发现有2人掉入井里。***************，派人赶往现场。11时22分许，************长王某某******长董某某汇报警情，董某某******委书记丁某某汇报情况，并迅速赶往事发地点指挥现场救援，期间董某某******************领导汇报现场情况。******委书记丁某某******书记张某某报告，张某某接到报告后立即赶往现场，******、******************置，并******组织事故救援相关工作。

12时47分许，******************************心书面报告了事故信息；13时25分许，************按事故信息报送流程，******************心报送了事故信息。

（二）******置情况

***年8月25日11时14分，************民警到达事发现场，查明情况后，寻找救援装备（梯子、绳子）实施前期救援工作，并陆续增派警力16人投入现场救援，引导救援车辆，组织人员实施外围封控。因污水井较深，井内气味刺鼻，******备无法下到井底实施救援，遂等待专业力量救援。11时22分，***************************心电话通知，******排就近的花园路消防救援站出勤。

11时50分，阿瓦提县花园路消防救援站派出的２辆消防救援车辆、12******员到达现场，立即按照深井救援规程展开救援。12时7分，3名被困人员被依次救出，******院救护人员。

（三）******置评估

接警后，************、******队、******院初期响应和人员出动迅速，现场救援人员勇挑重担、迎难而上，及时救出事故遇险人员，进行了现场救治。******、************领导及时赶赴事故现场，组织各方力量全力做好伤员救治、隐患排查、现场清理、******抚等工作。总的看，******置工作有力有序有效，没有发生次生事故灾害，没有发生新的人员伤亡，没有因事故引发群体性事件。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

************************************备，未遵守有限空间作业先通风、再检测、后作业的规范要求，******的污水井进行有限空间作业，******毒。井外施救人员未使用相关劳动防护用品，先后盲目下井施救，******。

（二）事故相关检验检测情况

***年8月31日，************司对事故井及相邻2个检查井内有毒有害气体浓度进行了检测，检测因子为硫化氢、氨、甲烷及含氧量，检测高度在污水面上50厘米。检测报告显示事故井内硫化氢、氨、甲烷及含氧量符合《有限空间作业监测标准》中10毫克/立方米、20毫克/立方米、氧含量不低于19.5%，******道切口较小，且曝露空气时间较长，不能反映事故发生时真实气体浓度。但相邻2******硫化氢浓度分别为***毫克/立方米、***毫克/立方米，超出《有限空间作业监测标准》中10毫克/立方米标准限值的30倍以上，较为真实的反映了检查井内硫化氢的浓度。

（三）其他可能因素排除

事故发生当日，未发生地震、大风天气等自然灾害，******成本起事故发生的因素。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故有关单位

1.******************司

（1）安全生产责任制有缺失。一是安全生产组织规章制度不健全，************控和隐患排查治理双重预防机制。二是************************************司签订了《******分包合同》，******全生产职责、******************理制度^[]。三是************************************司，******************议^[]。

（2）安全生产教育和培训流于形式。一是************全教育和技术培训，施工人员不了解岗位职责、******理措施等^[]。二是************全教育和培训，仅以拍照合影、抄写试卷、************全教育培训，未如实记录教育培训内容^[]。

（3）未按实际情况制定应急救援预案并组织演练。一是************************可能发生的事故制定的应急救援预案可操作性不强，******************置措施^[]。二是******自成立至8·25事故发生前，未组织开展过有限空间作业应急演练^[]。

（4）************全监督缺失。一是8月25日施工作业时，现场技术负责人、项目负责人均未在现场进行监督、检查，******************理。二是进行危险作业，未对作业现场（JA15#检查井）开******全风险辨识，************全交底。三是未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用^[]。

2.******************司

（1）******理存在严重漏洞。一是违规进行有限空间作业。8月25日施工作业前，未履行有限空间作业审批制度，未开具作业票，未执行先通风、再检测、后作业原则。二是8·25事故发生前，************网项目的***余口检查井进行过清淤排水，施工人员凭经验施工，习惯性违章现象严重。

（2）******全教育和技术培训不到位。一是******死亡的2名人员为施工班组临时聘用人员，******全培训就上岗作业，安全意识淡薄。二是平时在项目工地以口头告知、简单敷衍地提醒代替教育培训，员工对个人岗位职责不熟悉，******全操作规程不掌握。

（3）未落实事故防范措施及应急救援。一是8月25日施工作业时，未向施工人员提供劳动防护用品。二是未制定有限空间作业应急救援预案、未开展有限空间作业专项应急演练，******措，盲目施救，******置能力不足。

3.中轩（重庆）************司

（1）******，******责任落实不力。一是对施工单位教育培训不到位、******************、施工人员违章作业、******存在事故隐患的问题，未及时要求施工单位整改。二是******************监理日志仅记录至***年9月14日，之后再无监理记录。三是经事故调查发现，现场监理人员已于***年6月底在项目竣工验收前提前离开。

（2）监理单位派驻施工现场的监理人员与项目备案人员不符。备案的总监高某某、现场监理员向某某、蒋某某未现场履职，************理。

4.******************司。************************************理不到位，未切实履行指导、******职责。

（二）******部门

1.******************。******************************不严，******全生产主体责任。

2.******局。******************不到位，未开展检查，******设情况不掌握、不了解。

3.************。安全生产履职不到位，************全生产状况开展经常性检查，未对总承包单位、************************，******全宣传教育。

4.************。******不深不细，************************施和工程施工情况开展经常性监督检查，************网验收把关不严，************成作业人员伤亡危险的风险辨识不足，******全防范措施。

（三）************府

1.******委、******。******************网项目开展检查不彻底，************************不力。

2.******委、******。************理责任不实，************网项目组织风险隐患排查整治不全面，******全生产法律、法规的宣传不到位。

五、************议

（一）******刑事责任人员（3人）

1.帕某，男，群众，现场施工人员。安全意识淡薄，************理规定，******************施的情况下进入井内作业，******负有直接责任，******死亡，******刑事责任。

2.卡某，男，群众，******************司现场施工人员。在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，******负有直接责任，******死亡，******刑事责任。

3.王某，男，群众，******************司现场施工班组长。在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，对事故伤亡******负有直接责任，******死亡，******刑事责任。

（二）******刑事责任人员（6人）

1.艾某，男，群众，******************司项目具体负责人。************网项目具体负责人，施工当天未在现场进行监督、检查；未及时发现和制止违章指挥、违章作业等行为；未向施工人员提供劳动防护用品；未对长期存在的事故隐患问题排查整改，对事故发生负有直接领导责任。************依据《******全生产法》第九十六条之规定^[]，******处罚。

******责任事故罪，************刑事责任。

2.方某华，男，群众，******************司项目施工现场技术负责人。作为施工现场技术负责人，严重失职，开工前未对人员开展有限空间作业培训，未在现场进行技术指导，******备仅凭经验、按习惯违规作业，******理责任。************依据《******全生产法》第九十六条之规定，******处罚。

******责任事故罪，************刑事责任

3.周某滨，男，群众，******************司项目经理。对自身工作职责不清，岗位权责不明，******机构、************理，未履行项目经理职责，对事故发生负有领导责任。************依据《******全生产法》第九十六条之规定，******处罚。

******责任事故罪，************刑事责任

4.蒋某，男，群众，******************************网项目（二标段）************理人员。************理职责，8月25日施工现场未在岗履职，******失察，******责任。************依据《******全生产法》第九十六条之规定，******处罚。

******责任事故罪，************刑事责任。

5.潘某娟，女，群众，************************经理（******理人）。******全生产责任制，************全操作规程不健全，未认真督促、******全生产工作，对事故发生负有领导责任。************依据《******全生产法》第九十五条^[]之规定，******处罚。

******责任事故罪，************刑事责任。

6.王某山，男，******员，******************司项目负责人。************理不到位，本次事故死者帕某某、卡某某******人员，未对临时用工人员进行有限空间作业的岗前教育培训和考核，******理责任。************依据《******全生产法》第九十六条之规定，******处罚。

******责任事故罪，************刑事责任。

（三）******处罚人员（6人）

1.孙某丽，女，******员，******************司法定代表人、总经理，******************司副总经理。******全生产第一责任人的职责，未认真督促、******全生产工作，对事故发生负有主要领导责任。************依据《******全生产法》第九十五条第二项之规定^[]，******处罚；******************依据《******全生产法》第九十四条第二款、第三款之规定^[]，******分。

2.蒋某举，男，******员，******************司副总经理、总工程师，******************司总工程师。************理职责，************全生产制度不健全、************不力，******理责任。************依据《******全生产法》第九十六条之规定，******处罚。

3.竹某涛，男，群众，******************司法定代表人。未落实生产经营单位主体责任，从***年8月开始，委托潘某某******************，平时很少参与、******司生产经营活动，对事故发生负有主要领导责任。************依据《******全生产法》******处罚。

4.王某，男，群众，中轩（重庆）******************司负责人。******未严格履行监理职责等问题失察，负有主要领导责任。******************理，************************室。

5.肖某国，男，群众，中轩（重庆）******************司总监。******理，对施工现场监理人员失职、监理工作存在漏洞监督不力，******************理，************************室。

6.何某龙，男，群众，************网项目（二标段）现场监理员。工作失职，未认真履行监理职责，日常巡视检查不力，******************理，************************室。

（四）******************分人员

******************************职人员履职方面存在的问题线索，******************理。

（五）************议

1.************议

（1）******************司。************依据《******全生产法》第一百一十四条第二项^[]、《************处罚自由裁量基准》6.5.2.1^[]之规定，************************处罚。

（2）******************司。************依据《******全生产法》第一百一十四条第二项、《************处罚自由裁量基准》6.5.2.1之规定，******************司******处罚。

（3）中轩（重庆）************司。******************理，************************室。

（4）******************司。************************理，************************室。

2.************************议

（1）******、******府。******、************、行署作深刻书面检查。

（2）******************。******************给予系统内通报批评。

（3）******局。******局给予系统内通报批评。

（4）************。******给予系统内通报批评。

六、事故整改和防范措施

（一）******设单位的首要责任

************量第一责任人，******量承担全面责任。******设程序、严格执行工程发包法规制度。************理职责，************理，******单位遵守有关法律法规要求，******，******。******理，******和人员资格的静态审查，强化突出对施工现场实际项目负责人、******理人员、监理人员等履行合同约定、******全责任的动态审查，有效解决投标、施工两张皮现象。

（二）******全生产主体责任

******全生产责任主体，******深刻反思，举一反三，******全生产主体责任，******全生产责任制为重点的各项规章制度，******全生产责任落实到岗位、落实到每个人。******量、安全生产全面负责，******设单位负责的原则，******************理，************理、安全生产责任一体落实。******************************理，******全检查，发现问题，及时整改。******全生产规章制度和操作规程，按照施工方案施工，规范工艺工序和作业流程；************理，及时发现并消除事故隐患，******全检查走过场；******全生产教育和培训，定期组织开展应急演练，******************置能力。******设的法律、法规和监理合同等要求，******************理的法定职责，******控作用；******************全隐患和问题，要及时责令施工单位整改并复查整改情况，************部门报告。

（三）******************责任

各县（市）******************************安全、************安全、************谁负责、******谁负责、谁审批谁负责的原则，******理职责。************************************理的责任范围，******全生产工作的组织领导、******调、监督检查、******保障相关职责，******全生产责任制，******。************执法工作，通过严格执法，******全生产非法违法行为，倒逼企业落实主体责任、依法依规生产经营，******全事故。

（四）******委、************全生产责任

******委、******要深刻吸取事故教训，******全生产重要论述和重要指示批示精神，******委、******************署，************事，牢固树立人民至上、生命至上理念，******的红线，真正担负起促一方发展、************治责任。******委、******************培训的重要内容，******全风险、******************治自觉、思想自觉和行动自觉。要以《************安全生产责任制规定》为重点，******的专题培训，******安全生产职责，切实做到知责明责尽责。******政同责、一岗双责、******、失职追责，******政领导责任、******责任和企业主体责任，******不下的责任感，************。

（五）组织开展有限空间作业专项检查

各县（市）、******************理专项检查，******全责任，******违法违规行为，******毒和窒息事故多发频发势头。同时，督促指导辖区（行业领域）内企业，************************理自查自纠工作，******全防范措施。重点检查：************理制度落实情况，******和作业人员资格条件审核情况，风险辨识情况，危险作业审批情况，安全交底情况，规范操作情况，作业负责人、作业人员、监护人员到位情况，作业环境检测情况，******理情况，劳动防护用品配备情况，培训教育情况，******置预案情况等。

******************司8·25******中毒和窒息事故调查组

***4年3月22日